各县(市)、区人民政府,市人民政府各部门:
现将《新乡市市区职工生育保险实施细则》印发给你们,请认真贯彻执行。
二○○九年八月五日
新乡市市区职工生育保险实施细则
第一章 总则
第一条 为保障职工生育和实施计划生育手术期间的基本生活和医疗保障,根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国妇女权益保障法》、《河南省职工生育保险办法》(省政府令第115号,以下简称《办法》)等法律、法规、规章,结合本市实际,制定本细则。
第二条 本市市区内的各类企业和国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户(以下统称用人单位)均应按照属地管理原则,依据本细则规定参加生育保险。
第三条 劳动保障行政部门依法对本市生育保险费的征缴和生育保险基金的管理使用情况进行监督检查。市医疗保险经办机构具体负责生育保险基金的统一筹集、使用和管理工作。
第二章 基金的筹措与管理
第四条 生育保险基金由下列各项构成:
(一)用人单位缴纳的生育保险费;
(二)生育保险基金的利息;
(三)延迟缴纳生育保险费的滞纳金;(四)依法纳入生育保险基金的其他资金。
第五条 生育保险费按照以收定支、收支平衡的原则筹集。生育保险费由用人单位缴纳,职工个人不缴费。用人单位应当以本单位上年度职工月平均工资总额(有雇工的个人工商户以市区上年度在岗职工月平均工资)的1%缴纳生育保险费。国家机关和其他由财政负担工资的用人单位,生育保险缴费比例按照本单位上年度职工月平均工资总额的0.5%确定。
第六条 生育保险缴费年度为每年七月一日至次年六月三十日。
第七条 生育保险费由市医疗保险经办机构按照《社会保险费征缴暂行条例》的规定征缴。用人单位必须如实申报职工人数、工资总额,按月、足额缴纳生育保险费。逾期不缴纳的,按日加收千分之二的滞纳金,滞纳金并入生育保险基金。
第八条 新建单位应当自成立之日起30日内,持营业执照等有关证件到市医疗保险经办机构申请办理生育保险登记。经市医疗保险经办机构审核,以当年确定的工资总额为缴纳生育保险费基数,给予办理生育保险登记。
第九条 参保单位的银行账户发生变化时,应当在变化的当月通知市医疗保险经办机构。职工增减变动应在当月月底前办理增减登记手续,若有欠缴、漏缴,由职工所在单位补缴。
第十条 生育保险基金存入社会保险基金财政专户,实行收支两条线管理,专款专用,单独核算,任何单位和个人不得挤占挪用。
第三章 生育保险待遇
第十一条 生育保险基金用于下列支出:
(一)生育医疗费用;
(二)计划生育手术医疗费用;
(三)生育津贴;
(四)一次性生育补助金;
(五)国家和本省规定与生育保险有关的其他费用。
第十二条 女职工因生育所发生的医疗费,由生育保险基金按以下限额标准支付:
(一)产前检查(围产保健):200元/例;
(二)正常分娩:1200元/例;
(三)异常分娩(包括臀位助产、臀位牵引、胎头吸引器助产、产钳助产):1400元/例;
(四)剖宫产:2800元/例;
(五)剖宫产的同时做其他相关妇产科手术:3400元/例;
(六)女职工生育并发症暂限定五种,羊水过多限额:200元/例;妊娠高血压综合症限额:400元/例;妊娠期肝内胆汁淤积症限额:600元/例;前置胎盘限额:600元/例;产后出血且达到输血标准(血红蛋白<60g/L)限额:800元/例。
第十三条 职工实施下列计划生育手术发生的医疗费,由生育保险基金按以下限额标准支付:
(一)放置、取出宫腔节育器(含检验费、普通环):90元/例;
(二)输精(卵)管结扎术(含检验费):500元/例;
(三)输精(卵)管复通术(含检验费):1800元/例;
(四)妊娠不满12周门诊人工流产(含孕情检查、检验费):260元/例;
(五)妊娠满12周不满28周住院人工流产、引产(含检验费):800元/例;
(六)妊娠满28周以上引产:1200元/例。
以上因生育或实施计划生育手术所发生的医疗费用中,使用无痛技术增加的费用由个人负担。
第十四条 女职工符合人口与计划生育有关规定生育或者终止妊娠,在下列法定产假期间(法定产假时间按自然天数计算)由领取工资改为享受生育津贴:
(一)妊娠满28周以上生产或者引产的,享受90天的生育津贴;难产的增加15天的生育津贴;多胞胎生育的,每多生育1个婴儿增加15天的生育津贴;晚育的增加90天的生育津贴。
(二)妊娠满12周不满28周流产、引产的,享受42天的生育津贴。
(三)妊娠满8周不满12周流产的,享受30天的生育津贴;妊娠不满8周流产的,享受15天的生育津贴。
生育津贴按日计发,日标准按照女职工所在用人单位上年度月平均缴费工资除以30计算,从生育保险基金中支付。生育津贴低于女职工生育或者实施计划生育手术前工资水平的,差额部分由用人单位补足。
国家机关和其他由财政负担工资的用人单位的女职工生育或终止妊娠,不享受生育津贴,产假期间工资由用人单位照发。
第十五条 职工因急诊、急救、异地派遣等在非定点医疗机构生育或实施计划生育手术的医疗费用,经市医疗保险经办机构审核符合规定的,按照本细则规定的标准从生育保险基金中支付。
第十六条 女职工因生育引起并发症的医疗费用,在产假期间由生育保险基金支付;产假期满后需继续治疗的费用,按照基本医疗保险规定办理。
第十七条 参加生育保险1年以上不满3年,与用人单位依法解除或者终止劳动关系后,在24个月未就业期间生育或者实施计划生育手术的女职工,或参加生育保险3年以上与用人单位依法解除或者终止劳动关系后未就业的女职工,其生育或者实施计划生育手术的医疗费用按照本细则规定标准从生育保险基金中支付。
第十八条 参保男职工的无工作单位配偶符合国家和省计划生育政策规定生育的,发生的医疗费实行一次性生育补助,补助金额按照本细则规定的生育医疗费标准的50%支付。
第十九条 下列情形发生的医疗费用、生育津贴,生育保险基金不予支付:
(一)违反国家、省、市计划生育政策规定的;
(二)自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒及非法选择胎儿性别等造成妊娠终止的;
(三)治疗各种不孕症、性功能障碍等发生的医疗费用;
(四)因交通事故、医疗事故等造成的医疗费用;
(五)治疗生育合并症的费用;
(六)婴儿发生的各项费用;
(七)实施辅助生殖术(如试管婴儿)发生的费用;
(八)在国外或港澳台地区生育或实施计划生育手术的;
(九)其他不符合规定的医疗费用。
第二十条 生育津贴、一次性生育补助金由本人或其委托人申领,并提交下列材料:
(一)人口与计划生育行政部门出具的生育证明或者实施计划生育手术的证明;
(二)待遇享受人的身份证,受委托代为领取的,提交委托人出具的委托书和受委托人的身份证;
(三)定点医疗机构(含计划生育技术服务机构,下同)出具的婴儿出生、死亡或者流产证明、计划生育手术证明和收费凭证等;(四)男职工的配偶无工作单位的,提交男职工所在单位及其配偶所在的村(居)民委员会出具的无工作单位的证明;
(五)市劳动和社会保障行政部门依法规定的其他证明材料。
第二十一条 用人单位参加生育保险后未按时缴纳生育保险费的,在欠费期间职工享受生育保险待遇的有关费用由该用人单位支付;用人单位欠费3个月内按照有关规定补足全部欠缴的生育保险费后,生育保险基金予以补支。
对新投保单位(人员)或中断缴费在3个月以上的单位(人员),设置生育保险医疗等待期。其自参保缴费或重新参保缴费次日起连续交费6个月(含6个月)后方可享受生育保险待遇;中断缴费期间职工应享受的生育保险待遇由用人单位承担。
第二十二条 用人单位未按规定参加生育保险的,职工生育期间的有关待遇由用人单位按本细则规定的标准支付。
第二十三条 用人单位漏报、少报职工人数、缴费工资总额,致使未足额缴纳生育保险费,给职工生育津贴造成损失的,由用人单位负责补偿。
第四章 就医管理和费用结算
第二十四条 生育保险医疗服务实行定点医疗管理,由市社会保险经办机构与定点医疗机构和定点计划生育技术服务机构(以下统称定点医疗机构)签订协议,按照协议规定进行管理。除急诊、急救和因出差、异地派遣、准假外出而在异地等正当理由生育外,职工生育或者实施计划生育手术应当到定点医疗机构就医。
第二十五条 参保职工到生育保险定点医疗机构进行产前检查、住院分娩以及实施计划生育手术的,应持本人《新乡市职工基本医疗保险手册》、医疗保险卡、《生育证》、实施计划生育手术相关证明以及市医疗保险经办机构开具的所在单位足额缴费的证明,定点医疗机构应当做好参保职工就医的登记和查验工作。
第二十六条 女职工(含男职工配偶)因生育和实施计划生育手术发生的在规定支付标准以内的医疗费,以及按项目支付应由生育保险基金支付的医疗费,由市医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算;超出规定支付标准或按项目结算意外的医疗费,由个人与定点医疗机构直接结算。
产前检查(围产保健)费用,应于妊娠终止或分娩后到市医疗保险经办机构结算,所需材料同第二十条规定。
第二十七条 生育保险基金支付的生育医疗费,参照新乡市职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的规定执行。
药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围随上级规定调整而调整。
第二十八条 职工因生育和实施计划生育手术确需在市内转诊、转院的,应提前3日持定点医疗机构的证明到市医疗保险经办机构办理转诊、转院审批手续。实施急诊、急救的,应当及时通知市医疗保险经办机构,并在住院3日内办理备案手续。
第二十九条 女职工(含男职工配偶)在异地发生的生育或实施计划生育手术的医疗费,以及因急诊、急救在非定点医疗机构发生的生育和计划生育手术医疗费,由个人先行垫付。女职工(含男职工配偶)出院10日内持原始发票、费用明细、急诊证明、医学证明或计划生育相关证明材料到市医疗保险经办机构按规定结算。
第五章 监督管理
第三十条 市劳动和社会保障行政部门依法对生育保险费的征缴和生育保险基金的管理使用情况进行监督检查。
财政和审计部门依法对生育保险基金的收支、管理情况进行监督。
第三十一条 用人单位或职工虚报、冒领生育津贴、生育医疗费、计划生育手术费,或向他人提供《新乡市职工基本医疗保险手册》、医疗保险卡造成生育保险基金流失的,由市医疗保险经办机构如数追回,并依法追究用人单位、当事人及有关人员的经济责任;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第三十二条 生育保险定点医疗机构出具假证明、假票据、伪造或篡改病历等弄虚作假造成生育保险基金流失的,应当赔偿损失;情节严重的,由劳动保障行政部门取消其定点资格。
第三十三条 市医疗保险经办机构及其工作人员违反《办法》有关规定造成生育保险基金流失的,由市劳动保障行政部门追回;情节严重的,给予行政处分;构成犯罪的,依法追究其刑事责任。
第三十四条 职工与用人单位发生生育保险待遇方面的争议,按照劳动争议的有关规定处理。
第六章 附则
第三十五条 生育医疗费和实施计划生育手术医疗费的支付标准,根据本市经济发展水平和基金收支状况,由市劳动保障行政部门适时进行调整。
第三十六条 《办法》实施后,本细则施行前发生的生育医疗费用及相关待遇由用人单位按本细则规定的标准支付。
第三十七条 本细则实施中的具体问题由市劳动和社会保障行政部门负责解释。
第三十八条 本细则自下发之日起施行。
豫公网安备41070202000236号
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