2026年新就业形态监管与民生保障行政复议典型案例

目  录

案例一：缪某不服江苏省某经开区人力资源和社会保障局不予确认职业伤害行政复议案

案例二：罗某某不服甘肃省某区城乡发展局行政处罚行政复议案

案例三：某公司不服黑龙江省某市交通运输局行政处罚行政复议案

案例四：李某不服四川省某县社会保险事业管理局行政给付行政复议案

案例五：罗某不服云南省某市医疗保障局未核准生育保险待遇行政复议案

案例六：杨某某不服山东省某县社会保险事业服务中心行政给付行政复议案

案例一

缪某不服江苏省某经开区人力资源和社会保障局

不予确认职业伤害行政复议案

【关键词】

外卖送餐员 职业伤害 不予认定 订单任务期间 自行纠错

【基本案情】

申请人缪某系某公司外卖送餐员。2024年8月9日，申请人在送餐结束返回商圈途中，行驶至京师学院山西边马路时因操作不当自行摔倒受伤，随即报警并就医。经诊断为左中指中节指骨开放性骨折、左环指皮肤挫裂伤。当日，某公司向被申请人某经开区人社局提交职业伤害保障伤残待遇申请。2024年9月26日，被申请人认为申请人受伤情形不符合《新就业形态就业人员职业伤害保障办法（试行）》（2021年）第十条第一款规定，决定不予确认为职业伤害。申请人不服该决定，于2024年9月29日向某市人民政府申请行政复议。

【复议办理】

行政复议机构审查认为，本案争议焦点在于新就业形态就业人员职业伤害的认定标准。根据《新就业形态就业人员职业伤害保障办法（试行）》（2021年）第十条第一款第（一）项及第三款规定，新就业形态就业人员在执行平台订单任务期间，即从接受订单起至订单完成后一小时内，因履行平台服务内容受到事故伤害的，应当认定为职业伤害。本案中，申请人于2024年8月9日6时51分开工在线，9时05分完成最后一笔订单，9时10分在返回商圈途中受伤，当日下线时间为9时53分，受伤时间在订单完成后一小时内。据此，申请人受伤时段属于“执行平台订单任务期间”。关于是否属于履行平台服务内容问题，应结合外卖送餐员工作的连续性与灵活性进行认定，外卖送餐员的完整工作流程涵盖了“在线待命—接单配送—返程等待”等环节，各环节均应属于履行平台服务内容的组成部分。被申请人仅以“操作不当自行摔倒”“送餐结束返回商圈途中”为由不予确认职业伤害，不符合该办法保障新就业形态就业人员合法权益的立法本意。行政复议机构召集某市人力资源和社会保障局及被申请人召开协调会，进一步厘清新就业形态就业人员职业伤害的认定标准，并责成被申请人就案涉职业伤害保障申请重新作出处理。被申请人认可复议机构的处理意见，对申请人的职业伤害作出重新确认。申请人自愿撤回复议申请。

【典型意义】

外卖送餐员等新就业形态就业人员，是新时代城市运行不可或缺的重要力量。维护好新就业形态就业人员劳动保障权益，事关更充分更高质量就业、事关公平正义、事关社会和谐稳定。在办理相关行政复议案件时，行政复议机关既要严格遵循职业伤害保障法律法规的立法精神，又要立足新就业形态劳动场景的特殊性，以公平公正的审理结果回应人民群众急难愁盼问题。本案中，行政复议机构立足立法本意与外卖行业实际，精准理解适用职业伤害保障相关规定，充分整合行政资源，发挥上级专业指导优势，推动人社部门主动自查自纠、规范职业伤害认定尺度，实现执法层面的自我校正与自我完善，切实维护了新就业形态就业人员的合法权益，推动了行政争议的实质化解，实现了良好的治理效果。

 

专家点评

依法公正审理行政复议案件切实维护新就业形态劳动者权益

——缪某不服江苏省某经开区人力资源和社会保障局不予确认职业伤害行政复议案

中央党校（国家行政学院）政治和法律教研部教授 金成波

随着平台经济快速发展，快递员、外卖送餐员、网约车司机等新就业形态劳动者规模持续扩大，其劳动报酬、职业伤害、休息休假等权益保障问题日益凸显。行政复议作为化解行政争议的主渠道，必须坚守合法、公正、高效、便民原则，将案结事了、实质化解争议理念贯穿办案全过程，聚焦新业态劳动者维权痛点，加大监督纠错力度，以公正审理筑牢劳动者权益法治屏障，助力构建和谐稳定的新型劳动关系。

一、彰显行政复议保护公民合法权益的立法目的

当前平台经济快速发展，规范新就业形态执法、保障劳动者权益成为行政法治新课题。以外卖送餐员等为代表的新就业形态劳动者，用工灵活、场景分散，职业伤害认定是执法难点，部分行政机关执法时未能充分考虑行业特性与立法本意。2021年《新就业形态就业人员职业伤害保障办法（试行）》的核心是打破传统劳动关系局限，为新就业形态劳动者提供兜底保障，这与2025年人社部等九部门扩大职业伤害保障试点的政策导向高度契合。行政复议机构严格按照《行政复议法》关于“保护公民、法人和其他组织的合法权益”的立法目的，精准适用新就业形态就业人员职业伤害保障相关规定，切实维护了新业态劳动者的合法权益。

二、体现行政复议“案结事了、实质化解行政争议”重要理念

贯彻落实新修订《行政复议法》，复议机关办理案件应更加注重化解争议，减少程序空转，降低维权成本。作为化解行政争议的主渠道，行政复议的核心价值不仅在于纠错，更在于实质性解决争议。本案中，复议机构未简单作出撤销或变更决定，而是通过召集协调会，厘清新就业形态职业伤害认定标准，引导被申请人主动纠错，重新作出职业伤害确认，促成申请人撤回复议申请，实现争议实质化解。这种方式既降低了当事人维权成本，也帮助人社部门规范认定尺度，提升执法公信力，体现监督与指导并重的复议导向。

三、明确职业伤害认定的重要标准

本案中，被申请人某经开区人社局的履职偏差，本质是对法律条文的机械理解和执法目的的认知偏差。其仅以“操作不当自行摔倒”“送餐结束返程途中”为由不予确认职业伤害，割裂了外卖送餐员“在线待命—接单配送—返程等待”的完整工作流程，忽视返程等待是为承接下一单、延续工作状态的行业实际，违背了职业伤害保障在“保障权益、分散风险”上的立法初衷。而复议机构坚持合法性与合理性并重，既严格依据上述办法第十条，将“订单完成后一小时内”作为认定“执行订单任务期间”的法定依据，又立足行业特性，将返程环节纳入“履行平台服务内容”，实现法律适用与实践合理性的统一，为行政机关规范执法提供了明确指引。

综上，本案既是复议机关践行新修订《行政复议法》、强化行政监督的生动实践，也是行政机关主动纠错的具体体现，切实维护了新就业形态劳动者合法权益。其典型意义不仅在于破解了职业伤害认定难题，更在于为规范新就业形态执法、高效化解争议提供了宝贵经验，为新时代行政法治服务新就业形态发展、回应群众急难愁盼问题提供了鲜活范例。

案例二

罗某某不服甘肃省某区城乡发展局行政处罚行政复议案

【关键词】

顺风车合乘 新业态监管 行政处罚 适用法律错误 行政复议意见书

【基本案情】

申请人罗某某系某建筑公司职工。2025年8月24日，申请人通过哈啰出行顺风车信息服务平台发布合乘信息，合乘起点为某机场T3航站楼，终点为某信息科技学院，后有一名乘客选择乘坐申请人驾驶的车辆，平台显示该乘客需支付顺风车合乘费用22.5元，申请人实际可结算金额20.7元。在该乘客准备上车时，遇到被申请人某区城乡发展局执法人员开展执法检查。因申请人无法当场提供《网络预约出租汽车运输证》和《网络预约出租汽车驾驶员证》，被申请人认为其擅自从事网约车经营，违反了网约车经营服务相关管理规定，对申请人驾驶的小轿车予以暂扣。该乘客随即取消订单，申请人也未收到任何费用。2025年9月4日，被申请人依据《网络预约出租汽车经营服务管理暂行办法》，对申请人作出罚款3200元的行政处罚。申请人不服，于2025年9月21日向某区管理委员会申请行政复议。

【复议办理】

行政复议机构审查认为，本案争议焦点在于申请人的行为是顺风车合乘行为还是网约车经营行为。根据《国务院办公厅关于深化改革推进出租汽车行业健康发展的指导意见》（国办发〔2016〕58号）及《网络预约出租汽车经营服务管理暂行办法》规定，网约车属于经营性客运服务，经营者及相关从业人员需取得相应资质；顺风车系合乘行为，以分摊出行成本为目的，不属于经营性客运服务。《哈啰顺风车信息平台用户协议》亦约定，该平台仅提供信息撮合服务，核心功能是促成车主与乘客建立合乘关系，与网约车“平台派单、司机被动接单、以营利为目的”的经营模式存在本质区别。行政复议机构认为，申请人在顺风车平台发布行程，与乘客达成合乘关系，属于顺风车合乘行为。同时，被申请人认为申请人完成该段行程仅会消耗2.76元电费但实收费用是20.7元属营利行为，但该收费金额并非申请人自行确定，而是由顺风车平台根据大数据进行测算，被申请人仅以收费超过电费成本认定申请人存在营利行为，明显不当。故被申请人适用《网络预约出租汽车经营服务管理暂行办法》进行处罚，属于适用法律错误。行政复议机关依法撤销了被申请人作出的《行政处罚决定书》，并向被申请人制发《行政复议意见书》，要求其结合本案暴露的问题进行整改。被申请人结合《行政复议意见书》的履行，对新业态领域执法标准进行了优化。

【典型意义】

顺风车作为新型共享出行方式，依托大数据精准匹配车主与乘客行程，为群众提供经济实惠、高效便捷的出行服务，是推进交通出行领域共享经济发展的有益探索。新就业形态领域行政执法监管是保障公平竞争市场秩序的内在需要，也是维护新就业群体合法权益的有效举措，既要严格监管，也要依法监管。本案中，行政复议机关聚焦人民群众日常出行、合理分摊出行成本的正当需求，精准区分顺风车合乘民事互助行为与网约车经营性客运服务行为的本质差异，依法纠正了执法部门在认定事实和适用法律上的错误，厘清了顺风车与网约车监管执法边界。同时，针对本案暴露的新业态执法问题，通过制发行政复议意见书，督促执法部门进一步明确执法标准，有效破解新业态监管中“一刀切”式执法问题，为顺风车等新业态发展营造了良好的法治环境，也为同类新业态领域行政争议的化解提供了可参考样本。

 

专家点评

 

矫正机械行政执法 引领包容审慎监管

——罗某某不服甘肃省某区城乡发展局行政处罚行政复议案

吉林大学法学院副教授 鲁鹏宇

本案作为一起涉及共享出行新业态的行政复议案件，体现了执法实践中存在的典型冲突——传统行政执法思维与新业态发展特征的碰撞。通过复议机关的精准法理分析、依法纠错和政策性指导，案件处理具有显著的示范意义与推广价值。

‌一、准确界定新业态法律属性，为包容审慎监管建立基准‌

案件核心争议在于如何区分“顺风车合乘”与“网约车经营”两种行为。国家相关政策与规章已做出明确界定：网约车是‌经营性客运服务‌，需依法取得相应许可证件；而顺风车属于‌私人小客车合乘‌，本质是共享出行与成本分摊。执法部门仅依据“收费金额高于电费成本”即认定当事人从事营利性经营，忽略了顺风车属于民事互助行为、车主不主动揽客、收费由平台自动生成等特征，反映出相关执法部门对新业态运行逻辑理解不足，执法思维较为机械。

复议机关坚持对事实认定和法律适用进行独立审查和判断。一方面确认了当事人的行为符合顺风车“成本分摊”“共享行程”本质，另一方面指出被申请人未能充分考虑合乘行为中平台定价机制和车主主观意图，存在认定事实不清、行为定性错误的问题。这种区别对待合情合理，也契合国家关于共享经济“分类管理、规范发展”的政策精神。

‌二、彰显行政复议“一案多效”的制度功能‌

本案中，行政复议并未止步于撤销原处罚决定，而是进一步制发‌《行政复议意见书》‌，要求原执法单位开展整改并优化执法标准，体现出从“个案纠偏”向“系统规范”的升华。一是推动执法理念更新。意见书指出执法部门在对新业态性质认知、事实审查标准与法律解释方法上存在短板，促进其深入理解共享经济的特征与法律边界。二是引导执法标准完善。以本案为契机，执法机关对类似案件的判断要素进行重新梳理与明确，从而统一执法尺度，提升新业态领域执法的规范性和可预期性。这种“纠错与预防相结合”的模式，将个案监督延伸为类案指引，使行政复议成为推进法治政府建设、监督依法行政的有力抓手。

‌三、提供新业态执法争议化解的新范式

复议机关在本案处理中摸索出“四步处理模式”：一是事实梳理‌：还原平台机制、出行特征与当事人主观意图；二是法律定性‌：精准识别“合乘分摊”与“营运营利”的关键区别；三是依法纠正‌：撤销不当处罚，澄清法律适用误区；四是系统规范‌：提出整改建议，健全执法标准与流程。

这一争议处理模式为解决共享经济、平台经济等领域常见的执法争议提供了可复制的方法论。尤其是在立法与政策演进尚不成熟的阶段，行政执法与争议处理应当兼顾秩序维护与活力激发，充分贯彻落实‌“包容审慎”‌的监管原则，既要对新业态给予必要的发展空间，也要持续细化、完善执法规则，平衡监管、创新与民生需求。

案例三

某公司不服黑龙江省某市交通运输局行政处罚行政复议案

【关键词】

网约车 跨区域运营 行政处罚 自行纠错

【基本案情】

申请人某公司系网约车平台公司。2025年7月，申请人名下一辆已依法取得《网络预约出租汽车运输证》（许可经营区域为B市行政区域）的网络预约出租车，从A市搭载乘客前往B市途中，接受被申请人某市交通运输局执法人员执法检查。被申请人认定该网约车存在未按照规定将提供服务的车辆、驾驶员相关信息向服务所在地A市出租汽车行政主管部门报备的违法行为，依据相关规定对申请人作出罚款10000元的行政处罚。申请人认为案涉车辆已在B市进行报备，并依法取得《网络预约出租汽车运输证》，且承接的订单终点位于B市，其运营行为符合法律规定，于2025年7月10日向某市人民政府申请行政复议。

【复议办理】

行政复议机构审查认为，本案争议焦点在于网约车跨区域运营的报备问题。交通运输部等六部委联合制发的《网络预约出租汽车经营服务管理暂行办法》第二十二条规定，网约车应当在许可的经营区域内从事经营活动，超出许可的经营区域的，起讫点一端应当在许可的经营区域内。本案中，案涉网约车从A市搭载乘客，但其行程终点位于其许可经营区域内的B市，符合上述规定，申请人无需在A市进行报备。被申请人认定申请人未按照规定将有关信息向服务所在地A市出租汽车行政主管部门报备，并据此作出行政处罚，属于未正确适用依据。行政复议机构依据《网络预约出租汽车经营服务管理暂行办法》，向被申请人释明网络预约出租汽车经营服务管理相关法律规范和政策精神，被申请人自行撤销行政处罚，申请人撤回行政复议申请，行政复议终止。针对审理中发现的执法不精准、不规范等问题，行政复议机构向被申请人制发提示函，督促被申请人严格落实执法程序，加强行政执法业务培训，提升依法行政水平。被申请人组织全员开展专项培训，进行模拟场景演练，集中纠正各类不规范行为，并建立常态化学习与监督检查机制。

【典型意义】

平台经济新业态蓬勃发展为经济社会高质量发展注入了新动能，网约车已成为满足人民群众多样化、个性化出行需求的重要力量。行政执法机关准确把握法律适用尺度，精准开展监管执法，才能为新业态健康有序发展营造良好法治环境。本案中，行政复议机构严格对照网约车经营区域管理相关规定对需报备的地域进行梳理，进一步明确网约车跨区域经营监管依据的适用标准，有效防止行政机关未正确适用依据实施的监管对新业态发展造成不良影响。同时发挥行政复议监督职能，督促行政执法机关规范执法行为，建立和完善工作机制，既强化了对行政权力的监督制约，又依法维护了市场主体合法权益，彰显了行政复议服务保障新业态发展、推进严格规范公正文明执法的重要作用。

 

专家点评

 

通过行政复议服务保障新业态发展

推进严格规范公正文明执法

——某公司不服黑龙江省某市交通运输局行政处罚行政复议案

中央党校（国家行政学院）政治和法律教研部教授 金成波

本案是行政复议机关在平台经济新业态监管领域，准确适用依据、监督纠正行政执法偏差、实质性化解行政争议的典型范例，集中彰显了新修订《行政复议法》实施后，行政复议在规范涉企执法、维护市场主体合法权益、优化营商环境方面的重要作用。

一、进一步厘清网约车跨区域运营的监管规则

本案争议焦点为网约车跨区域运营时的报备义务边界，本质是对《网络预约出租汽车经营服务管理暂行办法》相关条款的理解与适用。复议机关严格遵循处罚法定、过罚相当原则，从立法目的、条文逻辑与监管实际出发，纠正了执法机关的法律适用偏差。复议机关恪守“法无明文规定不处罚、法无禁止即可为”的理念，进一步明确了网约车跨区域经营监管依据的适用标准，依法保护了网约车平台的合法经营自主权，避免不当处罚增加企业成本。通过本案也为行政执法机关提供了指引，新业态监管必须精准把握法律精神，做到监管有尺度、执法需精准。

二、始终坚持行政复议实质化解、案结事了的理念

本案处理中，没有简单以撤销处罚决定结案，而是通过释法明理推动行政机关自我纠错。复议机关在全面审查证据、准确适用法律基础上，向被申请人释明网约车跨区域运营的监管逻辑、报备义务的适用场景以及法律规定的立法原意，帮助执法机关正确审视自身行为。这种以理服人、柔性监督的方式，最大限度减少对立、降低争议解决成本，最终促使被申请人自行撤销处罚决定，申请人撤回复议申请，实现了程序终结与实体争议化解同步完成，真正做到案结事了、政通人和。

三、坚持办理一案、规范一片，将个案监督延伸至源头治理

针对本案中暴露出的部分执法人员未正确适用新业态监管规则等问题，行政复议机构制发提示函，督促被申请人强化法治培训、完善执法流程、健全长效监管机制。被申请人据此开展全员专项培训、模拟场景演练，建立常态化学习与监督检查制度。这一做法既强化了对行政权力的监督制约，推动严格规范公正文明执法，又避免同类执法偏差重复发生，稳定市场主体经营预期，为平台经济发展营造稳定、公平、透明、可预期的法治环境。

综上，本案通过释明法律适用标准、实质性争议化解与类案执法规范，既维护了行政相对人合法权益，也推动了交通运输执法规范化水平提升，彰显了行政复议服务保障新业态发展、推进严格规范公正文明执法的重要作用，为同类案件办理提供了可复制的实践样本，对优化营商环境、建设法治政府具有积极示范意义。

案例四

李某不服四川省某县社会保险事业管理局行政给付行政复议案

【关键词】

“植物人” 工亡保险待遇 停工留薪期 责令给付 

【基本案情】

申请人李某父亲李某某系某县公路局职工，2023年7月18日，李某某工作期间因工受伤，随即送往医院救治，被诊断为脑出血、神经源性休克等危重病症，受伤后持续处于昏迷的植物生存状态（俗称“植物人”）。2023年9月，某县人社局依法认定李某某所受伤害为工伤。2025年1月21日，李某某因脓毒性休克抢救无效死亡。2025年4月，申请人向被申请人某县社会保险事业管理局申请给付工亡保险待遇。被申请人认为，从李某某受伤至其死亡，已超过法定12个月停工留薪期，因申请人未办理停工留薪期延长确认，其死亡是否系因工伤导致无法认定，不符合《工伤保险条例》第三十九条给予工伤保险待遇的法定条件，遂作出拒绝支付工亡保险待遇的回复。申请人不服，于2025年5月7日向某县人民政府申请行政复议。

【复议办理】

行政复议机构审查认为，本案争议焦点在于因工受伤处于“植物人”状态下停工留薪期的认定问题。《工伤保险条例》规定，伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的，其近亲属享受本条第一款规定的待遇（含工亡保险待遇）；停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。行政复议机构认为，李某某因工伤处于“植物人”状态住院治疗，属于停工留薪期，其在停工留薪期满12个月后虽未办理延期确认，但其从住院治疗到死亡期间，始终处于植物生存状态，属于《工伤保险条例》规定的“伤情严重或者情况特殊”情形，符合停工留薪期延长的实质要件，且客观上难以启动停工留薪期延长确认程序，李某某的死亡时间亦未超过24个月最长停工留薪期限规定，应当认定为因工伤导致死亡。被申请人仅以“停工留薪期满且未申请延长”形式要件缺失为由拒绝给予相关保险待遇，违背了《工伤保险条例》保障因工受伤职工获得医疗救治和经济补偿的立法目的。行政复议机关依法撤销了被申请人的回复，并责令重新作出处理。被申请人收到复议决定后，向申请人核定并支付相关工伤保险待遇102.8万元。

【典型意义】

工伤保险待遇支付事关工伤职工及其近亲属切身利益，准确理解和把握《工伤保险条例》保障工伤职工合法权益的立法宗旨，是依法开展工伤认定、待遇核定等工作的根本遵循，也是化解工伤保险领域行政争议的基本前提。针对工伤职工成为“植物人”，符合停工留薪期延长实质条件，但形式上超过12个月未办理延长确认的客观情况，行政机关应当结合具体案情综合考量作出决定，以切实维护工伤职工及其近亲属的合法权益。行政复议机关严格落实“实质审查优于形式审查”的执法原则，认定本案情况符合工亡保险待遇支付条件，彰显了以人为本的法治理念，实现案结事了的目标，也充分体现了行政复议在化解民生领域行政争议中的重要作用。

专家点评

充分重视实质法治理念 切实保障职工合法权益

——李某不服四川省某县社会保险事业管理局行政给付行政复议案

东南大学法学院党委书记、教授、博士生导师 刘启川

工伤保险制度的根本目的在于保障工伤职工获得及时有效的医疗救治与经济补偿，而非设置程序壁垒将最需要保护的群体排斥于制度之外。本案中，申请人之父因工受伤后持续处于植物生存状态，超过法定12个月停工留薪期且未办理延长确认，被申请人以“停工留薪期满且未申请延长”为由，认为无法认定系因工伤导致死亡，拒绝支付工亡保险待遇。行政复议机关准确把握《工伤保险条例》的立法宗旨，认定该情形符合停工留薪期延长的实质要件，依法撤销被申请人的回复并责令其重新处理，最终使申请人获得102.8万元工伤保险待遇。该案体现了行政复议在处理工伤保险案件、保障民生权益方面的重要价值，具有重要的参考意义。

一、善于将实质法治理念贯穿于法律条文的解释与适用中

《工伤保险条例》第三十三条规定的12个月停工留薪期及其延长制度为因工受伤职工提供了必要的医疗康复期间，在此期间内原工资福利待遇不变。从形式上看，停工留薪期延长的启动需由职工或其近亲属主动申请，并经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认。然而，当工伤职工因危重病症陷入持续昏迷状态时，其本人已完全丧失意思表达能力，近亲属亦可能因忙于救治而无暇顾及程序申请。此时，若严格适用形式要件，以“未办理停工留薪期延长确认”为由拒绝认定其在延长期间内因工伤导致死亡，则剥夺了最需要制度保护之群体的救济途径。

本案中，行政复议机关基于立法目的，认定李某某属于“伤情严重或者情况特殊”的典型情形，符合停工留薪期延长的实质要件。理论上，法律程序的启动能力与伤情的严重程度呈反比关系，若坚持采用程序形式要件，则立法目的将会落空。行政复议机关通过对法律条文的实质解释，避免了机械适用法律所引致的实质不公。

二、善于运用行政复议的适当性审查回应民生诉求

行政复议对行政行为的审查涉及合法性与适当性两个维度。2023年修订的《行政复议法》强化了行政复议机关适当性审查的权限，要求复议机关在查清事实与证据的前提下，优先适用能够实质性化解行政争议的决定方式。本案中，行政复议机关并未止步于形式层面的合法性判断，而是在实质层面深入开展了适当性审查，最终查明李某某的死亡时间未超过24个月最长停工留薪期限，其持续处于植物生存状态，在客观上难以启动停工留薪期延长确认程序。

在此基础上，行政复议机关认定本案符合《工伤保险条例》第三十九条规定的工亡保险待遇支付条件，依法撤销了被申请人的回复并责令重新处理。通过运用适当性审查，行政复议机关直接回应了申请人的核心诉求，充分彰显了行政复议在化解民生领域行政争议、提升权利救济实效方面的职能作用。

三、善于通过行政复议的监督功能纠正不当行政行为

《行政复议法》赋予了行政复议机关对违法或不当行政行为予以纠正的监督权力。本案中，行政复议机关并未简单地以撤销了事，而是在查明事实的基础上，明确指出被申请人仅以形式要件缺失为由拒绝给付的行政行为违背了《工伤保险条例》的立法目的，并责令其重新作出处理。该复议决定通过发挥监督功能直接纠正不当行政行为，使处于弱势地位的申请人无需再经历漫长等待，真正实现了行政争议的实质性化解。

当行政机关因认知偏差或程序惰性拒绝履行给付义务时，复议机关通过具有强制性的责令方式，能够有效倒逼行政机关及时纠正偏差、主动履行法定职责。因此，在处理涉民生类行政争议时，行政复议机关应当优先适用能够直接回应群众核心利益的监督手段，督促行政机关依法行政，切实维护广大人民群众的合法权益。

案例五

罗某不服云南省某市医疗保障局未核准生育保险待遇行政复议案

【关键词】

生育保险待遇 缴费期限 法律适用 自行纠错 

【基本案情】

2025年2月，申请人罗某向被申请人某市医疗保障局申请其配偶生育保险待遇。被申请人审核查明，申请人现工作单位自2024年7月起为申请人持续缴纳生育保险费，至申请人配偶2024年12月生育时，生育保险连续缴费时长仅6个月。根据云南省关于生育保险的相关规定，职工在生育时，其生育保险费连续缴费满6个月以上的，可享受生育保险待遇。被申请人遂以申请人尚未达到政策要求的“连续缴费满6个月以上”标准，不符合法定报销条件为由，于2025年2月作出不予核准生育保险待遇的决定。申请人不服，通过“掌上复议”向某市人民政府申请行政复议。

【复议办理】

行政复议机构审查认为，本案争议焦点在于申请人的缴费期限是否达到享受生育保险待遇的法定条件。《云南省职工生育保险办法》及《某州职工生育保险办法》规定，生育时连续缴费满6个月以上的职工享受生育保险待遇，但上述法规和规范性文件未对条款中“以上”是否包含本数作出明确规定，导致被申请人与申请人对条款理解存在分歧。为避免法律适用偏差，行政复议机构联动省、州两级人力资源和社会保障部门，对相关条款进行解读。行政复议机构认为，《云南省职工生育保险办法》及《某州职工生育保险办法》中“以上”的理解可参考全国人大常委会法制工作委员会《立法技术规范（试行）（一）》和《中华人民共和国民法典》第一千二百五十九条的有关规定，即“以上”应包括本数。据此，申请人符合享受生育保险待遇的法定条件。行政复议机构召开协调会，明确指出被申请人在适用上述条款时存在不当，要求其按照立法本意和法律适用惯例对申请人的生育保险待遇申请作出重新处理。被申请人主动撤销原不予报销审核决定，重新核准申请人的申请，为其支付生育保险待遇17707.5元。申请人对处理结果表示认可，自愿撤回复议申请。

【典型意义】

生育保险作为国家社会保险体系的重要组成部分，其有效落实对增强社会生育意愿、稳定人口规模、促进长期均衡发展具有重要支撑作用。本案中，行政复议机构立足群众急难愁盼问题，坚持以人民为中心的发展思想，联动省、州两级人力资源和社会保障部门，进一步明晰涉案法规条款的立法原意，消弭申请人与被申请人之间的理解分歧，有效化解行政争议，让民生保障政策真正落地见效。同时，通过个案办理统一了生育保险领域执法标准、规范了执法尺度，实现“办理一案、规范一片、惠及一类”的治理效果，从源头上预防和减少了同类行政争议的发生，展现了行政复议保障民生福祉、促进依法行政、高效化解行政争议的制度功能，让人民群众的获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可持续。

 

专家点评

 

“精准适用+依法全面履职”：双向护卫民生

——罗某不服某市医疗保障局未核准生育保险待遇行政复议案

东南大学法学院党委书记、教授、博士生导师 刘启川

生育保险待遇案件虽多属民生领域的具体争议，但相关行政复议涉及对行政机关法律适用是否准确、执法尺度是否统一、民生政策能否兑现的检验。本案中，申请人配偶生育时，其生育保险已连续缴费6个月。被申请人以未达“连续缴费满6个月以上”条件为由，不予核准其生育保险待遇。行政复议机关审查认为，相关规范虽未直接明确“以上”是否包括本数，但参照全国人大常委会法制工作委员会《立法技术规范（试行）（一）》和《民法典》的有关规定，“以上”应包括本数，最终督促被申请人核准申请、支付相应待遇。该案集中体现了行政复议在纠正法律适用偏差、保障民生权益方面的重要价值，具有较强的示范意义。

一、善于通过行政复议制度精准适用法律规则

行政行为固然应以法律规范为依据，但依法行政并不意味着拘泥于文本的字面表述。实践中，部分行政争议并非源于事实不清或缺乏依据，而因未能结合法律解释的规则和立法原意准确适用法律规范所致。行政复议的重要功能，正是审查行政机关是否正确理解行政行为的作出依据，进而及时纠正此类法律适用偏差。

本案事实认定清楚，双方争议系由《云南省职工生育保险办法》及《某州职工生育保险办法》规定的“连续缴费满6个月以上”中“以上”是否包含本数产生。鉴于上述法规和规范性文件尚未对该表述作出明确解释，被申请人采取限缩解释，将连续缴费恰满6个月排除在待遇享有范围之外。行政复议机关未停留于形式审查，而是参照全国人大常委会法制工作委员会《立法技术规范（试行）（一）》和《民法典》中关于“以上”包括本数的规定，结合条文语义、法律适用习惯、制度目的，指出原处理存在不当。其意义不仅体现在个案纠错上，更说明行政复议能够发现行政机关的规范适用偏差，以推动行政机关更好贯彻依法行政要求。

二、善于通过依法全面履职助推行政机关主动纠错

《行政复议法》强调发挥行政复议化解行政争议的主渠道作用。特别是在民生保障领域，申请人的核心诉求在于尽快兑现实体权益。这就要求行政复议不能仅停留于对原处理作出合法与否的事后评判，更应致力于推动争议在系统内部获得实质解决。本案中，行政复议机关在查明争议焦点后，并未径行作出复议决定，而是通过召开协调会释法明理，指出被申请人法律适用上的偏差，促成其主动纠错、重新核准并支付待遇，实现定分止争。

这种以依法全面履职促进行政机关自行纠错的处理路径，是衡量复议质效的重要标准。需要指出的是，主动纠错并非以程序性终结取代实体审查，其正当性恰恰建立在复议机关已完成实质审查、准确阐释规范意旨的前提之上。通过将复议监督转化为现实的结果纠偏，本案彰显了行政复议由消极的事后审查迈向积极、能动纠偏的工作导向。

三、善于发挥行政复议在民生保障中的层级监督效能

民生保障事项覆盖面广、发生频率高，且与群众切身利益直接相关。基层行政机关一旦在法律适用和政策理解上出现偏差，其影响往往不止于个案，而会扩展至同类事项。作为行政系统内部的监督救济机制，行政复议的优势就在于依托自上而下的层级监督关系，上级复议机关不仅能够在个案中审查并纠正下级机关的错误处理，更能借助复议程序统一对法律规范的理解，校正基层机关在同类事项上的执法尺度。

在社会保险等领域，给付条件上的分歧若长期得不到澄清，不仅可能减损政策实施效果，也会增加群众维权成本。本案中，行政复议机关并未停留于本级审查，而是联动省、州两级业务主管部门对争议条款作出统一释明。这一跨层级的协同运作，直接纠正了下级行政机关具体执法中的规范理解偏差。而行政复议依托系统内部的层级监督关系，在化解个案争议的同时，也从源头统一了同类事项的处理标准，真正实现了“办理一案、规范一片、惠及一类”的治理效能。

 

案例六

杨某某不服山东省某县社会保险事业服务中心行政给付行政复议案

【关键词】

行政给付 工伤保险待遇 不予先行支付 责令履责 

【基本案情】

申请人杨某某系李某某近亲属，李某某生前系某公司职工，该公司未为李某某缴纳工伤保险费。2020年10月17日，李某某在下班途中发生交通事故，经抢救无效死亡。某县人力资源和社会保障局依法作出工伤认定，确认李某某受伤死亡属于工伤。之后，县劳动人事争议调解仲裁委员会就申请人与该公司工伤保险待遇纠纷作出仲裁裁决，裁定该公司向申请人支付丧葬补助金、一次性工亡补助金共计881747.98元。此后，申请人向人民法院申请强制执行，因该公司无财产可供执行，法院遂裁定终结本次执行程序。2024年10月17日，申请人向被申请人某县社会保险事业服务中心申请先行支付工伤保险待遇，被申请人作出《工伤保险基金不予先行支付决定书》。申请人不服该决定，向某县人民政府申请行政复议。某县人民政府经审查作出《行政复议决定书》，责令被申请人在二十日内重新作出行政行为。被申请人收到该复议决定后，以申请人提交的法院执行裁定书系终结本次执行程序文书，与《社会保险基金先行支付暂行办法》规定的可申请先行支付条款中关于“法院出具中止执行文书”规定不符，再次作出不予先行支付决定。申请人仍不服该决定，于2025年1月21日再次向某县人民政府申请行政复议。 

【复议办理】

行政复议机构审查认为，本案争议焦点在于申请人申请工伤保险基金先行支付是否符合法定条件。《中华人民共和国社会保险法》第四十一条规定：“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。”《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条明确，可申请先行支付的情形包括“依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的”。行政复议机构认为，社会保险基金先行支付制度的立法目的在于为无法从用人单位获得工伤保险待遇的职工提供兜底性保障，申请人近亲属李某某已被认定为因工死亡，因该公司无财产可供执行，符合“用人单位不支付”的情形。法院出具终结本次执行的裁定，应视为“法院出具中止执行文书”，申请人提出先行支付申请符合法定条件。被申请人拒绝先行支付违背了工伤保险制度关于“保障因工作遭受事故伤害职工获得医疗救治和经济补偿”的立法本意。行政复议机关撤销被申请人作出的不予先行支付决定，责令其依法受理申请人的先行支付申请，并完成核定、支付相关事宜。

【典型意义】

工伤保险基金先行支付制度是社会保障体系的重要组成部分，作为国家为工伤职工提供的兜底保障，事关社会公平正义与和谐稳定。本案中，行政复议机关紧扣工伤保险“保障因工作遭受事故伤害职工获得医疗救治和经济补偿”的立法本意，从有效保障劳动者权益出发，对依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇的实质要件进行分析认定，明确了法院出具的终结本次执行程序裁定应视为“中止执行文书”，该情形符合先行支付法定条件，有效解决机械执法导致的职工权益保障“堵点”问题。该案的办理，不仅依法纠正了被申请人的不当行政行为，切实保障了申请人的合法权益，更为同类案件办理提供了有效范例。

专家点评

 

恪守目的解释 实质性维护劳动者合法权益

杨某某不服山东省某县社会保险事业服务中心行政给付行政复议案

吉林大学法学院副教授 鲁鹏宇

本案是行政给付领域目的解释优于文义解释、实质法治优于形式执法的标杆性案件。当前工伤保险实践中，部分经办机构存在规避立法目的、机械教条执法、行政不作为等诸多弊端，忽视对工伤职工等弱势群体的权益保障，人为设置程序壁垒，导致劳动者难以及时有效获得救助。复议机关在本案处理中，坚持以相关规范立法目的为锚点，破解法律适用形式化困境，彰显社会保障行政的兜底属性与权利本位立场，案件处理兼具法理深度与实践指导意义。

一、核心法理：工伤给付应优先考量立法目的

本案中涉及的《社会保险法》与《先行支付办法》的相关规定，旨在为未参保工伤职工（近亲属）提供国家兜底性保障，确保“工伤即有救济”。《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条“中止执行文书”的规范目的，就是要明晰用人单位客观无支付能力、职工权利无法实现的法律状态。本案中，法院“终结本次执行程序”，本质是用人单位无财产可供执行、给付目的不能实现的客观确认，完全契合法定的“中止执行”程序所预设的执行不能的法律状态。但被申请人仅以形式上的文书名称不符为由拒绝支付，是典型的文义解释优先、执法形式化，与行政法“实质正义”基本立场不符。

二、规范适用：“用人单位不支付”应作实质性解释

《社会保险法》第四十一条将“用人单位不支付”作为先行支付前提。本案经工伤认定、仲裁裁决、法院强制执行仍未获偿，已构成实质不支付。被申请人机械要求申请人提供“法院出具中止执行文书”而非“终结本次执行的裁定”，属于人为增设法定外条件，限缩权利保障范围，违反社会保险法领域的有利解释规则——社会保障规范涉及公民生存权保障，对限制权利的条款应作限缩解释，对保障条款应作扩张解释。

三、复议兜底：坚决纠正不作为，监督履行给付义务

社保经办机构作为行政给付主体，负有积极保障公民社保权的法定职责。以文书名称不符为由反复拒绝履行先行支付义务，构成怠于履行法定职责，违背权责统一、高效便民原则。复议机关两次责令履责，以复议审查纠正行政不作为，守住民生保障底线，体现生存权高于形式合规的法治价值排序。

四、本案示范意义：打通工伤保障“最后一公里”

本案明确了关键裁判规则，即终结本次执行程序裁定，可视为先行支付制度中“执行不能”的法定依据。这一认定破解了因文书形式差异导致的权利救济堵点，统一类案适用标准，推动社保经办从“形式审查”转向“实质保障”，对完善工伤保险先行支付制度、维护劳动者生存权与社会公平正义具有普遍指导意义。

本案以实质法治矫正形式执法，以权利保障重塑行政给付逻辑，为治理工伤认定与社保支付领域不作为、慢作为、乱作为提供了范例。行政给付并非简单的程序合规，而是以生存权保障为核心的义务性行为，必须坚持目的优先、实质正义、弱者倾斜，让社会保障制度真正成为维护公平、兜底民生的坚实屏障，彰显现代行政法的人文精神与法治温度。