4月7日，市政府召开会议，专题安排部署我市打击欺诈骗保专项整治行动和医保基金监管集中宣传月活动。

　　4月份是全国医保基金监管集中宣传月。

　　为促进医疗保障基金安全合理高效使用，持续巩固《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传成效，强化法治意识，不断筑牢医保基金安全防线，从4月1日起，新乡市“织密基金监管网，共筑医保防护线”集中宣传月活动，如火如荼展开。同时，我市进一步加强打击欺诈骗保专项整治行动，也正在明确行动重点靶向发力，以确保惠及全市500万参保群众的医保事业行稳致远。

　　日前，市医保局党组书记、局长翟桂利就我市医保基金监管集中宣传月活动、进一步加强打击欺诈骗保专项整治行动的有关事宜，接受了新乡日报全媒体记者的专访。

　　记者：翟局长，我市今年的宣传月活动和专项整治行动有什么特点呢？

　　翟桂利：我市高度重视打击欺诈骗保专项整治行动，市委、市政府领导专门过问，并作出指示；4月7日，市政府召开会议，专题安排部署我市打击欺诈骗保专项整治行动和医保基金监管集中宣传月活动。

　　在4月7日的专题会议上，副市长李瑞霞就专项行动和宣传月活动提出明确要求，显示了我市“织密基金监管网，共筑医保防护线”的决心和信心，引起了参会的各县（市、区）政府主管领导、医保局长、卫健委主任、二级和三级综合医院院长的共鸣。

　　根据上级文件精神，我市公安、卫健部门联合医保部门启动了打击欺诈骗保专项整治行动。

　　我市2022年医保基金监管集中宣传月活动，既有继承又有创新。围绕宣传月“织密基金监管网，共筑医保防护线”的主题，我市已经积极开展或正在开展的活动有：宣传基金监管法规政策，曝光典型案例，畅通举报投诉渠道，宣传推广执法案例，召开新闻媒体通气会，开展“普法短视频”比赛，开展基金监管宣传“五进”（进经办大厅、进医院、进药店、进社区、进乡村）活动。

　　另外，我们还聘请人大代表、政协委员、社会知名人士和热衷于公益活动的基层群众，作为打击欺诈骗保专项整治行动的宣传员、监督员。请他们通过群众喜闻乐见的形式，开展“织密基金监管网，共筑医保防护线”的宣传；为医保的专项行动建言献策，对侵害医保基金的不良行为和犯罪行为公开监督。

　　记者：我市2022年打击欺诈骗保专项整治行动的时间多长，覆盖面多大，重点领域有哪些？

　　翟桂利：专项整治行动时间：贯穿2022年全年。

　　专项整治行动的重点：以打击“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保违法行为重点。

　　专项行动追溯的时间和覆盖范围：涉及2020年1月1日以来，纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用；覆盖全市所有医保定点医药机构。

　　专项行动聚焦医保基金监管重点领域，深化打击欺诈骗保工作的广度和深度。

　　一是加强对县级医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室以及社会办定点医疗机构等对象的监管力度，严厉查处虚假住院、伪造医学文书、虚构医疗服务等欺诈骗保行为。

　　二是强化医养结合机构内设定点医疗机构的监管，打击各类虚假就医、虚构医疗服务等欺诈骗保行为，防止“看病”钱被套用到“养老”上。

　　三是聚焦基因检测结果造假行为，严肃查处通过篡改肿瘤患者基因检测结果、报销医保肿瘤靶向药的案件，刹住这种危害群众健康的恶劣欺诈骗保行径。

　　四是严查血液透析领域欺诈骗保行为，聚焦提供血液透析服务的定点医疗机构，严厉打击虚记透析次数、串换诊疗项目、过度检查、过度诊疗等“假透析”欺诈骗保行为。

　　五是严厉打击医保卡违规兑付现金、医保药品二次销售、异地就医重复报销享受医保待遇等欺诈骗保行为。

　　六是聚焦串换药品、高值医用耗材等欺诈骗保高发领域，特别是对骨科高值医用耗材欺诈骗保行为，要依法严厉打击。

　　七是落实“两高”关于非法收购、销售医保药品的司法解释，严厉打击医保领域危害药品安全行为。

　　记者：我市对打击欺诈骗保专项整治行动工作的总体要求有哪些？

　　翟桂利：主要有五条：1.深化部门联动；2.坚持宽严相济；3.加强法治宣传；4.加强联合培训；5.及时分析汇总。

　　在深化部门联动方面，要持续建立完善市、县二级医疗保障基金监管工作领导小组会商机制；完善医保、公安、卫生健康等部门间的线索通报、案件移送、研判会商、联合行动等工作机制，加强联合执法，强化监管结果协同运用，形成一案多查、联合惩戒综合效应，构建“医、患、管”三个环节同频共振的综合监管体制。

　　在坚持宽严相济方面，一要有力度。要集中优势力量，严肃查处一批大案要案，严厉打击一批犯罪团伙，曝光一批典型案例，形成强大声势和有力震慑，架起基金监管的“高压线”。

　　二要有硬度。继续发扬斗争精神，动真格、出重拳，依法从严查处各类社会影响恶劣、群众反映强烈的欺诈骗保案件，重点打击幕后组织者、职业骗保人等。

　　三要有温度。对不同性质的违法违规行为按照行刑衔接的有关要求分类施策，分类处置，不搞“一刀切”。对涉案不深的初犯、偶犯依法从轻处理，对认罪认罚、主动投案的医务人员和患者依法从宽处理。

　　记者：医保部门在贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》方面，对定点医药机构，在使用医保基金方面提出“十严禁”的内容是什么？对个人使用医保基金方面提出的“五不可”的内容又是什么？

　　翟桂利：定点医药机构，在使用医保基金方面，有“十严禁”：1.分解住院，挂床住院；2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查，分解处方，超量开药、重复开药，或者提供其他不必要的医药服务；3.重复收费，超标准收费，分解项目收费；4.串换药品、医疗耗材、诊疗项目和服务设施；5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物，或者获得其他非法利益提供便利；6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；7.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；8.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关材料；9.虚构医药服务项目；10.故意骗取医疗保障基金支出的其他行为。

　　个人使用医保基金，有“五不可”：1.不可将个人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；2.不可重复享受医疗保障待遇；3.不可利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物，或者获得其他非法利益；4.不可使用他人的医疗保障凭证冒名就医、购物；5.不可通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关材料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出。

　　记者：对触碰“十严禁”“五不可”高压线的该如何处罚？

　　翟桂利：对触碰“十严禁”的定点医药机构处罚内容：定点医药机构如果违反规定，将责令其改正，并退回造成的医保基金损失，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款。对拒不改正造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。如故意骗取医保基金，将处2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销职业资格。

　　对触碰“五不可”参保人员的处罚：参保人员如果违反规定，不仅要退回医保基金损失，还可能被暂停医疗费用联网结算3个月～12个月；故意骗取医保基金的，还将处骗取金额2倍～5倍的罚款；构成犯罪的，将依法追究刑事责任。

　　这类因触碰医保基金高压线被处罚的案例，外地有，我市也有。

　　浙江省湖州市德清县男子李某，非法倒卖价值8万元的医保药品，非法获利1万元。结果被当地执法部门依法罚款150万元。

　　我市也有极个别的定点医药机构，因触碰医保基金高压线，被课以没收非法所得、停止医保服务3个月等处罚。

　　对触碰医保基金高压线的定点医药机构和参保人员，欢迎有正义感、有责任心、有大局意识的社会各界人士积极举报。我们会不断拓宽举报渠道，落实好加强举报奖励相关规定，对举报内容被查实的，依规给予举报人相应的奖励。