中文简体 | 繁体
河南省政府 新乡市人大 新乡市政协
市长信箱 效能投诉 民意调查 沟通访谈 参政议政 便民电话 在线访谈
首页-->公众参与-->沟通访谈
市社会医疗保险管理局就城镇职工基本医疗保险有关政策答记者问
】来源:大河新乡网   时间:2017-01-17 17:05:07  浏览 人次

  问:基本医疗保险基金是如何建立和使用的?

  答:基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户。统筹基金主要用于职工患病住院治疗所需的医疗费,个人账户主要用于患病时的门诊医疗费以及住院需要由个人支付的医疗费。

  问:城镇职工基本医疗保险的缴费比例是如何规定的?个人账户计入比例是多少?

  答:基本医疗保险由用人单位和职工共同缴纳。15年来,我市医保基金征收一直采用的是6+2缴费模式,即用人单位按职工工资总额的6%缴纳,职工个人按本人工资收入的2%缴纳。退休人员不缴纳基本医疗保险费。

  在职职工个人账户按本人工资收入的3%划入,退休人员个人账户按本人退休费的3.3%划入。

  问:城镇职工基本医疗保险的报销比例有什么规定?

  答:起付线至1万元部分,在职职工统筹基金报销比例为三级医院85%、二级医院87%、一级医院89%;退休人员统筹基金报销比例为:三级医院87%、二级医院89%、一级医院91%;1万元以上(不含1万元)至最高支付限额部分,在职职工统筹基金报销比例为:三级医院88%、二级医院87%、一级医院87%;退休人员统筹基金报销比例为三级医院90%、二级医院89%、一级医院89%。

  问:城镇职工大额补充医疗保险有什么规定?

  答:大额补充医疗保险缴费标准为每人每年70元,支付比例为92%,最高支付限额为28万元。

  问:城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病都有哪些病种?如何报销?

  答:目前有20个病种。心衰、癫痫、结核病、肝硬化、血友病、精神分裂症、帕金森氏病、强直性脊柱炎、异体器官移植、类风湿性关节炎、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、脑血管疾病后遗症、骨髓异常增生综合征、冠状动脉支架植入术后、恶性肿瘤(非放、化疗)、慢性肾功能衰竭(非透析)、心脏瓣膜置换和冠状动脉搭桥术后、慢性阻塞性肺气肿伴肺源性心脏病、慢性糖尿病并发症(并发心脏病变、肾脏病变、脑血管病变)。门诊重症慢性病不设起付标准,参保人员发生的纳入统筹基金支付范围的门诊重症慢性病医疗费用,首先使用个人账户,个人账户用完后,直接进入统筹基金支付范围。统筹基金的支付比例为80%。

  问:城镇职工基本医疗保险特殊病种有哪些?

  答:共8种,即血友病、恶性肿瘤放疗、恶性肿瘤化疗、慢性肾功能衰竭血液透析治疗腹膜透析治疗、参照住院管理支付的门诊放疗化疗透析、重性精神疾病、肺结核化疗期、丙型肝炎干扰素治疗。实行定点管理,参保患者因上述病种住院治疗或门诊放疗、化疗、透析的,不设起付标准。支付比例和范围等按基本医疗保险有关管理规定执行。

  问:城镇职工基本医疗保险市外转诊如何办理?

  答:由三级医院开具转诊证明,3个工作日至5个工作日内在我局35号窗口备案。市外转诊住院起付标准为2000元,支付比例按三级定点医疗机构执行。

  问:死亡退个人医保账户,单位不存在,如何拿到款?

  答:在提供死亡人员本人银行卡及身份证复印件后,款项打入死亡人员本人银行卡。

  问:调出退个人医保账户,如何拿到款?

  答:提供调出人员银行卡及身份证复印件、业务科个人医保账户结算单后,款项打入调出人员本人银行卡或拨入原调出单位账号。

  问:调入未增加个人医保账户,如何办理?

  答:办理参保手续后,凭调出经办机构开具的医疗保险参保凭证复印件,当其在调出地的个人账户余额转至我市后,办理个人账户增加。

  问:报销个人垫支医疗费有关银行卡的使用问题?

  答:报销个人垫支医疗费使用本市邮政储蓄银行和中行银行卡及存折,其他银行未签订不扣手续费的协议。

  开户银行由中国人民银行新乡市中心支行核准、新乡市财政审批确定,无开户银行的无法办理转款手续。

  问:定点医疗机构或者定点零售药店重要事项发生变更应该如何办理备案手续?

  答:根据新人社医疗【2016】5号文件及医保服务协议,两定单位机构名称、注册地址、法定代表人、主要负责人等重要事项发生变更的,经医药机构相关行政主管部门办理变更手续后,请于一个月内持相关变更资料到市医保局办理变更备案手续。

  问:执业医师怎样申请办理医保定点医师?

  答:凡在我市定点医疗机构注册的执业医师想申请为医保定点医师的,可向所在单位提出申请,所在单位应对其进行医保政策培训,考试合格后,所在单位应为其填写医保定点医师资格申请表及医保定点医师申报人员汇总表,送医保局登记备案即可。

  问:作为参保职工如果我发现医院或药店存在违规现象应该如何反映?

  答:您可以选择来人、来函、来电或者网上举报。具体联系方式为:来人请到人才交流中心五楼506房间,来函请注明新乡市医保局医药监管科收,来电请拨打电话:3060108。

  问:单位欠费,个人垫支结算医疗费的情况,职工应如何报销?

  答:待单位补齐全部职工欠费后,准备如下材料到38号窗口办理报销手续。

  材料如下:

  (1)医疗费用发票原件(收据联)。

  (2)个人垫付证明(医院提供并需加盖医院公章)。

  (3)医疗费用汇总清单(医院提供并需加盖医院公章)。

  (4)出院证(医院提供并需加盖医院公章)。

  (5)患者医保卡正反面复印件一张。

  (6)患者本人身份证正反面复印件一张。

  (7)患者本人或代办人的中国银行银行卡复印件一张。问:国家二胎政策全面放开后,还需要生育证吗?

  答:就此问题,河南省卫生计生委2016年6月出台了《关于进一步做好生育登记服务工作的通知》(豫卫指导[2016]7号),规定登记人需要生育服务证的,由登记机关出具,并保存存根。

  问:二胎生育津贴是否按计生条例规定的产假天数支付?答:由于我省生育保险政策未作修改,我局依然按照目前生育保险相关政策执行,二胎生育津贴仍为90天的生育津贴;一旦政策调整,我局立即执行。

  问:异地安置及长期居外的办理?

  答:异地安置:新乡市参保职工在退休后,因户口迁往异地并长期居外的人员可申请办理异地安置。

  长期居外:新乡市参保职工在退休后,因长期居住异地但未迁户口有居住证的参保职工可申请办理长期居外。

  问:异地安置与长期居外的区别?

  答:新乡市已退休的参保职工在办理异地安置后,在参保职工自己选定的医院住院,报销比例与新乡市住院医疗报销标准一致。

新乡市已退休的参保职工在长期居外办理后,前3个月参保职工在自己选定的医院住院,须符合《新乡市城镇基本医疗保险急诊住院病种范围》的疾病,一年之内起付线为2000元,其余报销比例与新乡市一致。满一年以后,可转“异地安置”享受和异地安置一样的待遇。

  问:省内转诊即时结算的办理?

  答:新乡市具有转诊资质的定点医疗机构:新乡市中心医院、新乡市第一人民医院、新乡市第二人民医院、中国人民解放军第三七一医院、新乡医学院第一附属医院、新乡医学院第二附属院、新乡市医学院第三附属医院。

  专科医疗机构:新乡市结核病防治所、新乡市传染病医院、新乡市医学院眼科医院。

  患者因本市医疗技术及医疗条件所限,由上述其中一所医院出具河南省城镇基本医疗保险参保人员省内异地就诊就医联网结算申请表,经新乡市医保局备案即可在省内联网医院直接结算。

  问:退休职工办理异地安置手续后发现账户里的钱不能使用,该怎么办?

  答:目前,按照有关规定,凡办理了异地安置的退休人员,门诊账户在我市不能使用。但为了方便这部分退休人员异地门诊购药方便,对账户余额每年给予返还,就是在每年12月,由退休人员提供身份证复印件,异地安置表复印件及工资本复印件,可由代办人或单位人员前来办理账户退还手续。对于部分退休职工反映要求每月将账户余额自动返还的情况,无论是从目前的政策依据,还是技术条件,暂时还不能实现。但我们会积极向上级部门汇报,加快推进各项工作,创造各项条件,争取早日实现异地账户的自动返还。

  问:是不是只要是糖尿病就能申报慢性病?

  答:不是,有关城镇职工门诊重症慢性病申报的条件为:首先得达到重症,糖尿病必须伴有心、脑、肾的严重并发症才具备申报条件,其中“心衰”是指心功能三级以上;“脑”是指脑部偏瘫,半身不遂,生活几乎不能自理;“肾”是指肾衰,单纯性的糖尿病达不到门诊重症慢性病的申报条件。

  问:我们错过每年的3月份慢性病申报机会,不知道这个信息怎么办?

  答:我们都是通过电视、报纸来进行通知,有的病种是随时申报,比如:恶性肿瘤(非放化疗)、心脏支架、心脏搭桥、结核、精神分裂症、异体器官移植,除此之外,其他病种为每年3月份申报。

  问:在外地生育,有什么政策规定?

  答:《新乡市市区职工生育保险实施细则》(新政[2009]182号)第二十九条明确规定:“女职工(含男职工配偶)在异地发生的生育或实施计划生育手术的医疗费,以及因急诊、急救在非定点医疗机构发生的生育和计划生育手术医疗费,由个人先行垫付。女职工(含男职工配偶)出院10日内持原始发票、费用明细、急诊证明、医学证明或计划生育相关证明材料到市医疗保险经办机构按规定结算。”如果本人计划在异地生育的,需要提前携带单位开具的异地生育情况说明、本人身份证原件、生育证到市社保综合办公大楼二楼39号窗口备案。

  问:外地出差或探亲突发急病住院,应办什么手续?如何办?

  答:新乡市参保职工在外地出差或探亲突发急病住院,仅限危、重急症状,根据《新乡市城镇职工医疗保险急诊住院病种范围》审核,以出院病历为准。从住院之日起,省内3个工作日,省外7个工作日,到新乡市医保局35号窗口备案。

  外地就医备案时需提供医院诊断证明或入院证,被探望方居住地证明或居住证,异地身份证复印件或异地户口本复印件(以上材料允许为传真件,报销时须携带原件)以及患者单位证明。“外伤”还需提供无第三方责任人证明。

  住院期间,新乡市医保卡不能使用。


 

 

 
新乡市人民政府办公室主办 新乡市人民政府信息中心建设与维护   
地址:新乡市人民东路甲1号网站维护电话:0373-3696062 
邮箱:zfxxzx@xinxiang.gov.cn
豫ICP备05027336号   2005-2016版权所有 
建议使用:1024*768分辨率  16位以上颜色  技术支持:山谷网络.